¿Qué ocurre si Medicare no cubre algo?

Puede apelar si:

• Medicare se rehúsa a pagar un servicio o suministro médico, o un medicamento recetado que usted considera que debería poder obtener.
• Medicare se rehúsa a pagar una factura de servicios o suministros médicos o un medicamento recetado que ya obtuvo.
• Medicare se rehúsa a cubrir el monto que usted debe pagar por un medicamento.
• Medicare deja de pagar de forma parcial o en su totalidad un servicio que usted considera que aún necesita.

Tome medidas de inmediato. Debe apelar antes de la fecha límite. Todas las apelaciones tienen fechas límites. Cada tipo de apelación tiene una fecha límite diferente. El aviso de denegación que ha recibido debe indicar cuánto tiempo tiene para apelar.

Nota: Si necesita ayuda con una apelación llame a Medicare Advocacy Project al 1-800-323-3205 para solicitar asistencia.

Recuerde:

1. Presente su apelación de forma oportuna,
2. Conserve copias de todos sus trámites y
3. Trate de obtener el apoyo de su médico.

Es muy importante que su apelación cuente con el respaldo de su médico . Pídale a su médico que le escriba una carta en la que se expliquen los motivos médicos por los que usted necesita el servicio que Medicare le deniega.

La forma de presentar la apelación depende de qué parte de Medicare está apelando: el plan original A o B, la Parte C o un plan de la Parte D. Puede apelar cada uno de estos planes mediante diversas medidas administrativas.

Si apela una determinación relacionada con la Parte C o D, comuníquese con su plan para que le brinden instrucciones sobre cómo presentar una apelación.

Si tiene el plan Medicare Original Parte B, debe recibir un resumen cada tres meses. El resumen se denomina "Resumen de Medicare" (MSN, por su sigla en inglés). Este detalla los servicios que se facturaron a Medicare. También le muestra si Medicare le pagará por esos servicios. En la parte inferior del MSN, encontrará instrucciones sobre cómo y cuándo presentar una apelación.

Si necesita un medicamento determinado y su empresa farmacéutica asegura que no se encuentra en la lista de medicamentos cubiertos, pídale a su médico que presente una "excepción". Su médico debe explicar que ninguna otra medicación en la lista es tan efectiva como la que usted necesita, o bien que los demás medicamentos en la lista provocarán efectos secundarios negativos.

Si Medicare autoriza la excepción, en general esta autorización tendrá vigencia hasta finalizar el año del plan. Si Medicare no autoriza la excepción, usted puede presentar una apelación ante una instancia superior e intentar obtener una determinación diferente.

Si presenta una apelación, Medicare le comunicará su determinación. 

• Pueden "modificar o revocar la denegación". Esto significa que pueden optar por pagar una parte o la totalidad de los cargos. 
  o bien
• Pueden aún denegarle su reclamación. La carta incluirá instrucciones sobre cómo proseguir con la apelación.

Si Medicare aún deniega su reclamación después de su apelación, usted puede presentar la apelación ante

1. un Juez de Derecho Administrativo, luego ante 
2. el Consejo de Apelaciones de Medicare, luego ante 
3. los Tribunales Federales.